Герпесвирус у кошек

Пути заражения герпесвирусом кошек

Наибольшее количество вирусных частиц содержится в слюне и выделениях из глаз и носа больных кошек, поэтому передача инфекции происходит при прямом контакте между животными и через посуду и предметы ухода, загрязненные секретом от заболевших кошек. После переболевания вирус остается пожизненно в организме кошки и каждый раз попадает во внешнюю среду при очередном снижении иммунитета, представляя опасность для других животных. Рецидивам герпесвирусной инфекции так же способствуют стресс, сопутствующие заболевания, применение кортикостероидов. Заболеванию подвержены кошки всех возрастов, но наиболее чувствительны котята и животные, имеющие хронические заболевания. Котята, рожденные от больной кошки, имеющей скрытую инфекцию, могут заразиться сразу после рождения, при этом тяжесть болезни таких котят зависит от наличия материнских антител и их уровня в крови.

Лечение

Терапия вирусного ринотрахеита заключается в нескольких основных пунктах – устранение причины патологических процессов в респираторном тракте (противовирусная терапия) и симптоматическое лечение.

Противовирусное лечение ринотрахеита основывается на приеме медикаментозного средства Ацикловир. Дозировку препарата и курс лечения назначает ветеринар, а по достижении терапевтического эффекта, прием лекарства отменяют. Связано это со свойствами Ацикловира воздействовать на клеточные структуры печени животного.

Для защиты роговицы глаза от сильных поражений, используются мази на основе Ацикловира, имеющие выраженный противовирусный эффект, а также мази, имеющие в составе антибиотики. Это позволяет не только облегчить состояние животного, но и предотвратить развитие серьезных осложнений, таких как панофтальмит или же язвенный кератит.

Особое внимание уделяется диетическому питанию животному. Рекомендуется перевести питомца на сухой корм высокого качества со сбалансированным по всем необходимым элементам, составом

Подавление вторичной микрофлоры купируется путем назначения антибиотиков тетрациклинового ряда.

Восприимчивость кошек к ринотрахеиту (герпесу)

Заразиться герпесвирусом может кошка любого возраста, но чаще болеют котята. Для ринотрахеита характерно быстрое распространение при скученном содержании кошек, поэтому подчас в питомниках заболевание приобретает характер энзоотий. При заболевании хотя бы одного животного есть большая вероятность, что вирус поразит и остальных кошек, содержащихся в одной группе.

Возникновению ринотрахеита способствуют стресс-факторы:

• переохлаждение кошки;
• плохие условия содержания;
• неудовлетворительное кормление, связанное с недостатком в рационе питательных веществ, так необходимых для нормального развития организма и поддержания его в отличном состоянии.

Лечение инфекционного ринотрахеита у кошек.

Герпесвирусные заболевания у кошек часто осложняются вторичными бактериальными инфекциями, поэтому обычно требуется поддерживающее лечение с помощью антибиотиков. На время выздоровления необходимо обеспечить кошке хороший уход, иногда требуется госпитализация для проведения внутривенной жидкостной терапии и питания (в тяжелых случаях). Для лечения тяжелых заложенностей носа могут проводиться ингаляции и небулизация. Так как больная кошка плохо плохо чувствует запах пищи, используемый корм следует немного подогреть.

В отличие от калицивирусной инфекции, против вируса кошачьего герпеса разработаны антивирусные препараты, применение которых может значительно уменьшить клинические признаки заболевания.

Основные способы лечения кошачьего герпеса:

• Системная противовирусная терапия: фамцикловир – «человеческое» антигерпесное лекарство безопасно для кошек дает хороший лечебный эффект. Его можно давать кошке орально, что, в частности, может быть полезным при лечении тяжелых острых инфекций.
• Антивирусная глазная терапия: идоксуридин, трифлуридин, цидофовир – антивирусные лекарства, разработанные для людей, успешно применяются в виде глазных капель для лечения кошек от вызванных герпесвирусом конъюнктивитов и кератитов. Некоторые из лекарств даются несколько раз в день. Для повышения эффективности могут комбинироваться с каплями интерферона.

В колониях кошек (питомники, приюты), любая кошка с симптомами FHV должна быть, по возможности, изолирована, а в помещении проведена дезинфекция, ужесточены меры санитарной гигиены. Кошки должны пользоваться отдельной посудой, туалетными лотками и т.д. Владельцам кошек лучше пользоваться одноразовыми перчатками и инвентарем, тщательно мыть руки, строго соблюдать обычные санитарные требования.

Как поставить диагноз «герпес кошек»

Диагноз ставят на основании характерных клинических признаков. Для его подтверждения необходимо взять анализ истечений, который отправляют в вирусную или серологическую ветеринарную лабораторию. Обнаружение телец-включений вируса служит основанием для постановки диагноза «ринотрахеит» (герпесвирусная инфекция).

Дифференциальный диагноз

Признаки ринотрахеита во многом схожи с признаками кальцивироза. Их лечение в некоторой степени похоже. Но все равно необходимо проводить дифференциацию этих двух заболеваний, чтобы быть во всеоружии и знать, с чем бороться.

Вопрос осложняется тем, что в последнее время наблюдается сильная мутация этих двух вирусов и в некоторых случаях довольно сложно отличить их между собой. В ближайшем будущем из-за процессов мутации может появиться новое вирусное заболевание, которое принесет немало неприятных сюрпризов любителям кошек, и, возможно, будет представлять интерес для научной деятельности.

Методы диагностики

У опытного ветврача определение гранулемы затруднений не вызывает из-за характерного внешнего вида, полного отсутствия заживления.

Для уточнения диагноза могут потребоваться анализы крови «на гормоны», которые позволяют оценить функциональность надпочечников, гипофиза. Некоторым пушистым пациентам показано исследование на вирусные поражения (например, лейкемию).

В сложных, запущенных случаях доктор делает забор тканей для биопсии, чтобы определить природу нароста.

Дифференциальную диагностику проводят с травмой слизистой оболочки, злокачественной опухолью, кальцивирусной инфекцией (для нее характерны множественные изъязвления во рту). В зависимости от результатов обследования врач решает, чем лечить болезнь Якобса у кошки.

Прогнозы

Прогнозы, как правило, положительные. Если животное своевременно лечить в соответствии с рекомендациями ветеринара, никакой угрозы для жизни не будет. Погибают только ослабленные или оставшиеся без лечения питомцы.

 После того как кошка выздоровела, она примерно три месяца будет разносчиком вируса герпеса. Его клетки содержатся в моче, слюне, слизистых глаз и носа. Эта болезнь полностью не вылечивается. Герпесвирус у кошек переходит в скрытую форму и остается в организме. Повторное обострение происходит под влиянием различных стрессов факторов. 

Одно из осложнений – слепота или рубцевание глаз

Признаки ринотрахеита (герпеса) кошек

При заражении вирусом герпеса у кошки воспаляются глаза.

После попадания вируса внутрь организма и по истечении инкубационного, или скрытого, периода болезни у кошки появляются признаки, характерные для этой патологии:

• чиханье;
• внезапное появление кашля;
• серозные, с примесью гноя, истечения из глаз;
• насморк;
• кошку начинает лихорадить, а температура тела поднимается до отметки 41 °С;
• конъюнктива воспалена и отечна;
• глазная щель становится узкой, а веки слипаются в результате гнойных выделений;
• участки шерсти вокруг глаз, носа загрязнены выделениями.

Чем дольше длится заболевание, тем сильнее ухудшается состояние пушистого питомца. Ринотрахеит осложняется бактериальной микрофлорой, в результате чего развиваются сопутствующие заболевания: воспаление трахеи, бронхов и пневмония.

Герпесвирус у кошек может протекать как остро, так и хронически:

• Острое течение ринотрахеита продолжается приблизительно неделю или две и у взрослых особей заканчивается полным выздоровлением. Смертность практически отсутствует. Если же вирус герпеса внедрился в организм котенка или животного с очень слабым иммунитетом, то болезнь может закончиться летально. У этой же категории животных ринотрахеит в большинстве случаев осложняется тяжелой пневмонией.
• Хроническое течение ринотрахеита продолжается до полутора месяцев и помимо всех признаков, описанных выше, характеризуется развитием язвенного кератита, панофтальмии, вплоть до слепоты.

Сколько кошка остается заразной после выздоровления?

Установлено, что после лечения от кошачьего герпеса выздоровевшая кошка выделяет герпесвирус со слюной, выделениями из носа и глаз, мочой и калом еще в течение трех недель после прекращения клинических симптомов. Однако в процессе вылизывания кошка может переносить вирус себе на шерсть, где он может сохраняться достаточно долго (срок зависит от условий содержания: если там, где животные содержатся тепло и влажно, то он может сохраняться очень долго). Поэтому, даже после выздоровления такой кошки, необходимо относится к ней, как к потенциально заразной, и соблюдать все меры профилактики распространения инфекции. По окончании периода, когда кошка продолжает быть заразной для других, необходимо помнить, что подобно герпесу у человека, вирус в этом случае не покидает организм кошки совсем, а переходит в стадию латентного (скрытого) носительства. Носительство герпеса у кошек и котов протекает без каких-либо внешних проявлений, но при наличии провоцирующего фактора (сильный стресс, операции, другие болезни, например, калицивироз) может опять перейти в активную фазу и потребовать лечения.

Лечение ринотрахеита (герпеса) у кошек?

Чем же лечить герпес у кошки? Вирус герпеса первого типа у кошек относится к тем редким вирусам, для лечения которых существуют эффективные противовирусные препараты.

Один из них – фармвир (действующее вещество – фармцикловир). Это вещество проникает в клетки, зараженные вирусом и блокирует в них размножение вирусной ДНК.

Второй препарат – L-лизин, представляет собой вариацию аминокислоты лизина, непригодную для построения вирусных частиц. Она вытесняет обычный лизин из биохимических реакций и, тем самым, замедляет размножение вируса.

В дополнение к этому применяется и симптоматическое лечение герпесвирусной инфекции у кошек (лечение, направленное на устранение симптомов заболевания). Симптоматическое лечение ринотрахеита у кошек можно проводить и в домашних условиях, однако схему лечения должен назначить врач.

Чаще всего используются в симптоматическом лечении герпесвируса у кошек ингаляции для устранения заложенности носа и антибиотики широкого спектра действия для предотвращения размножения условно патогенной микрофлоры. В тяжелых случаях, когда животное долгое время не может есть самостоятельно, проводится эзофагостомия: через отверстие в пищеводе специальную трубку заводят в желудок для принудительного кормления.

Причины красного плоского лишая

Наиболее распространенные теории возникновения 

1. Неврогенная Основана на том, что дерматоз внезапно развивается или происходит его рецидив (период ухудшения) после психической травмы. К тому же большинство больных этим дерматозом страдают от того или иного расстройства нервной системы (неврастения, вегетоневроз и другие).   Кроме того, нередко высыпания располагаются по ходу нервных ветвей при наличии невритов.   У некоторых больных имеются нарушения иннервации кожи и её питания, которые обусловлены поражением узла спинного мозга по совершенно иной причиной. Например, травма, наличие грыжи межпозвоночного диска или радикулит.  
2. Вирусная или инфекционная Согласно ей, вирус или болезнетворный микроорганизм находится в неактивном состоянии в нижних рядах клеток эпидермиса (наружный слой кожи).   Однако под воздействием определенных факторов активируется и стимулирует деление клеток верхнего слоя кожи. В ответ иммунная система начинает вырабатывать антитела, которые попросту «съедают» собственные клетки. В данном случае — это клетки эпидермиса.  
3. Наследственная Считается, что существует ген — носитель болезни, который передается по наследству. Однако до определенного момента он «спит» (находится в неактивном состоянии), но под воздействием некоторых провоцирующих факторов «просыпается».   В пользу этой теории свидетельствует тот факт, что в семье у 0,8 -1,2% больных с красным плоским лишаем страдали от этого недуга несколько поколений.    В этих случаях отмечается ранее начало заболевания (иногда даже в детском возрасте), большая продолжительность обострений, а также частые рецидивы (ухудшение общего состояния и возврат симптомов недуга).  
4. Интоксикационная В её основе лежит токсическое воздействие целого ряда веществ на организм:
   • Лекарственных препаратов (по типу аллергической реакции)  Известно около 27 лекарственных средств, способных вызвать развитие дерматоза:
     • препараты золота (лечение ревматоидного артрита), сурьмы, йода, алюминия, мышьяка.
     • антибиотики: тетрациклины, Стрептомицин.
     • противотуберкулезные препараты: Фтивазид, пара-аминосалициловая кислота.
     • хинин и его производные.
     • и другие.

       Однако парадокс заключается в том, что некоторые из этих препаратов применяются для лечения красного плоского лишая. Например, препараты мышьяка наружно (мышьяковистая кислота), антибиотики. По-видимому, в отдельных случаях эти лекарственные средства действительно могут вызвать дерматоз. Либо они приводят к токсическому поражению кожи по типу красного плоского лишая.  

   • Аутоинтоксикации Возникают за счет накопления в организме токсинов при нарушении функции печени (цирроз, гепатит), заболеваниях желудка и кишечника (гастрит, язвенная болезнь), сахарный диабет, артериальная гипертензия. Предположительно на клетки печени, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, сердца и сосудов повреждающее воздействуют те же факторы, что и на клетки кожи.      Согласно проведенным исследованиям у части больных с красным плоским лишаем имеются изменения в функциональных пробах печени (биохимический анализ крови).   У остальных нарушен углеводный обмен, поэтому нередко дерматоз сочетается с сахарным диабетом. Причем в этом случае заболевание протекает особенно тяжело.

    

5. Иммуноаллергическая Считается ведущей. По сути, она объединяет все теории, поскольку в основе каждой их них лежат нарушения в работе иммунной системы.   Согласно исследованиям у больных в крови и на месте высыпаний нарушается соотношение Т-супрессоров (клетки, понижающие иммунный ответ) и Т-хелперов (клетки, отвечающие за активный иммунный ответ), за счет увеличения последних.   В тоже время в крови обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из антител (белки, вырабатываемые иммунной системой) и части стенки «чужака» (в данном случае клетки кожи).   То есть, иммунная система «не узнает» собственные ткани. Поэтому вырабатывает и направляет против них своих «солдат» (антитела, лимфоциты, лейкоциты, иммуноглобулины и так далее), которые повреждают клетки кожи и слизистых оболочек.   Поэтому в пораженном участке кожи начинают вырабатываться вещества вызывающие воспаление: простагландины, интерлейкины.   В результате развивается иммунное воспаление (аллергическая реакция замедленного типа). Оно ведет к гибели клеток верхнего слоя кожи и слизистых оболочек или их неспособности выполнять свои функции в области поражения.

Классификация

• острым — до одного месяца
• подострым — до шести месяцев
• хроническим — от шести месяцев до нескольких лет

Симптоматика

Симптомы данного заболевания визуально заметны даже для человека, далекого от ветеринарии:

— поражение глаз:

• воспаление, покраснение и отёк конъюктивы,
• гнойные выделения из-под век у недавно родившихся котят,
• помутнение глаза,
• поражения роговицы, эрозии, язвы и даже прободение;

— респираторные проявления:

• чихание,
• кашель,
• заложенность носовых проходов,
• выделения из носа (слизистые или гнойные);
• плохой аппетит или полное его отсутствие;
• потеря обоняния;
• кожные язвы в области морды;
• язвы на языке и в полости пасти;
• повышение температуры;
• вялость и апатия;
• неврологические симптомы.

Кто подвержен вирусу ринотрахеита?

Заразиться вирусом ринотрахеита могут и коты, и кошки различного возраста и породы.

Больше других подвергаются заболеванию животные:

• перенесшие переохлаждение;
• со скудным и неразнообразным питанием;
• с плохими условиями содержания.

Возбудители

Возбудителем герпесной инфекции является “ДНК содержащий вирус” – “Feline viral rinotracheitis-2”. Семейство вируса – “Herpesviridae”.

Ему сложно выживать во внешней среде и продержаться во влажных условиях он способен лишь 18 часов, а в сухой ещё меньше – 16 часов.

Вирус нестабилен, очень чувствителен к любому воздействию. Именно эти его свойства не позволяют достигать эпидемиологического порога. Но не смотря на это, заражение, хоть и не часто, все же происходит.

Пути заражения. Может ли кошка заразиться от человека?

Заразиться кошка может несколькими путями:

• через контакт с носителем герпесвируса;
• из внешней среды.

Чаще всего заражение носит воздушно-капельный характер, тоесть, при непосредственном контакте с больным животным. Кроме того, человек может принести вирус герпеса из внешней среды – с улицы, на обуви.

Как это происходит? В организме животных болезнь развивается в верхних дыхательных путях. Оттуда, через назальные, конъюнктивальные или оральные пути, вирус попадает во внешнюю среду.

Восприимчивость кошек

Распространение вируса происходит очень быстро. Если у вас содержится сразу несколько животных и один из них заболел, то велика вероятность того, что симптомы в скором времени покажутся и у других питомцев.

Инкубационный период

Обнаружить наличие вируса у кошки, в лабораторных условиях, можно уже через сутки после заражения.

Инкубационный период герпеса – от двух дней до недели. Находится вирус в организме может до трёх недель.

Диагностика кошачьего герпеса.

Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей — самый частый симптом заражения герпесвирусом. Среди типичных симптомов:

• Конъюнктивит;
• Выделения из глаз и носа;
• Слезотечение;
• Повышенное слюноотделение;
• Фарингит;
• Вялость, потеря аппетита;
• Лихорадка;
• Кашель (редко);

Симптомы герпеса наблюдаются от нескольких дней до нескольких недель, при этом кошка в течение (примерно) трех недель остается распространителем инфекции. Клинические признаки кошачьего герпесвируса похожи на симптомы калицивируса, но являются более тяжелыми.

Кератит. Хотя и реже, одним из признаков хронической инфекции кошачьего герпеса являются конъюнктивиты и кератиты (инфекция и воспаление роговицы глаза — передней наиболее выпуклой прозрачной части глазного яблока). Хотя у кератита имеется много других причин, кошачий герпес вызывает развитие множественных небольших ветвящихся язв на роговице (древовидный или дендритический кератит). Наличие такого кератита служит подтверждением диагноза FHV у кошки.

Герпесвирусный дерматит (FHV-associated dermatitis) – признак хронической кошачьей герпесвирусной инфекции, проявляющейся воспалениями на коже, образованием язв. Чаще всего они наблюдаются вокруг носа и рта кошки, но могут развиваться в других местах, например на передних лапах. К счастью, дерматит при кошачьем герпесе развивается редко.

В большинстве случаев для диагностики инфекционного ринотрахеита у кошек не требуется проведения каких-то специфических процедур. Наличие типичных признаков инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей является достаточным основанием для предварительного заключения о FHV и (или) о калицивирусной инфекции. Если нужна углубленная диагностика, тампоны с образцами выделений из глаз или рта кошки отправляют в ветеринарную лабораторию. Там выращивают культуры или, что делается чаще, вирус определяется с помощью методов полимеразной цепной реакции (ПЦР — технология, позволяющая обнаружить генетический материал вируса на молекулярном уровне). Наличие вируса можно установить также с помощью биопсии, что может быть полезным при диагностике герпесвирусных дерматитов (инфекций кожи).

Пути заражения

Заражение герпесом котов происходит контактным и половым путем. Домашний кот тоже может подхватить вирус – от одежды и обуви хозяина. Основные источники распространения герпесвируса – это выделения из носа и рта кота. Человек, погладивший больное животное, может «наградить» своего питомца этим вирусом. Кошачий герпес может длительно существовать в окружающей среде, главное, чтобы была достаточная влажность. Он располагается в грунте и траве, поэтому любое животное может заразиться.

При лечении устраняются все симптомы заболевания, но сам вирус остается в организме. Для окружающих он совершенно безопасен, но при благоприятных для него условиях (стрессы, факторы, снижающие иммунитет и др.) герпес активируется снова. Накапливается герпес у кошки больше всего в тройничном нерве. Команда «Муркоши» предупреждает, что еще около 6 месяцев кошка выделяет вирус в воздух после выздоровления.

Особенности диагностики

Герпетический кератит – заболевание, которое требует внимательной диагностики. Доктор может заподозрить недуг, ориентируясь на клиническую картину, однако перед началом лечения необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза. Для этого:

• при подозрении на первичное заражение делают внутрикожную пробу с вакциной от ВПГ;
• выполняют соскоб и оценку клеток эпителия с роговой оболочки;
• делают анализ слезной жидкости;
• выполняют в кабинете офтальмолога измерение внутриглазного давления, используя для этого специальный прибор;
• при первичной форме проводят серологические тесты, показывающие титр антител к вирусным частицам;
• выполняют ПЦР – исследование, с помощью которого появляется возможность определить в биоматериале ДНК герпесного вируса, понять, какой штамм возбудителя спровоцировал заболевание.

Важным этапом диагностики считается определение того, насколько поражена роговица. Для этого пациенту в глаза закапывают специальное вещество, способное к безвредному временному окрашиванию элемента. В зависимости от степени прокрашивания разных участков делают выводы о том, насколько активна болезнь.

Классификация по типам

Симптомы и лечение герпеса у кошек варьируются по его разновидности. В зависимости от яркости симптоматики и скорости развития, инфекцию делят на 3 типа: 

1.   Острая. Сопровождается всеми описанными симптомами, поэтому довольно быстро поддается диагностике. Без своевременного лечения переходит в хроническую форму. 

2.   Хроническая. Характеризуется появлением воспалений на коже, а также чередованием ремиссий и рецидивов. Может длиться годами, постепенно нарушая работу ЦНС. Со временем у животного появляется дрожь в конечностях и манежные движения, то есть непреодолимое желание ходить по кругу. Этот вид патологии чреват язвенным колитом и слепотой. 

3.   Латентная. Отличается отсутствием симптомов. Способна переходить в острую форму при воздействии определенных факторов, снижающих защитные силы организма. 

При лечении острой формы выздоровление наступает в течение 1-2 недель. Если же на момент обращения в ветклинику ринотрахеит перешел в хроническую форму, то времени уйдет гораздо больше. 

После выздоровления питомец до 3-6 месяцев выступает носителем, так как возбудитель сохраняется в его секреторных железах. При определенных факторах заболеть может и он сам, если вирус снова перейдет в активную фазу. 

Как происходит заражение герпесом у кошек

• Основной путь передачи вируса от одного животного к другому носит воздушно-капельный характер, то есть заражение происходит при непосредственном контакте.
• Алиментарный путь заражения, через корма, не доказан, но никто не утверждает, что он не возможен в принципе.

Как правило, после переболевания кошка еще долго остается вирусоносителем ринотрахеита и при благоприятных для вируса условиях, например, наличии каких-то стресс-факторов, болезнь может рецидивировать. В редких случаях кошка полностью освобождается от вируса, но для этого она должна обладать отличным иммунитетом, которым может похвастаться далеко не каждое животное.

Клинические проявления герпесвирусной инфекции

Острая форма герпесвирусной инфекции встречается в основном у котят в возрасте 8-12 недель, столкнувшихся с вирусом впервые. Наиболее часто это котята, находившиеся в плохих условиях: приюты, питомники с обилием кошек, уличные условия.

Типичные симптомы поражения глаз: блефароспазм, гиперемия и отек конъюнктивы (рисунок 1), серозные выделения из конъюнктивального мешка, постепенно сменяющиеся слизистыми и слизисто-гнойными (из-за осложнения вторичной микрофлорой). При повреждении конъюнктивы происходит быстрый и обширный некроз эпителия, с образованием дифтеритических пленок и спаек конъюнктивы (рисунок 2).

Рисунок 1. Отек конъюнктивы

Рисунок 2. Обширный некроз эпителия

Повреждения роговицы – дендритные (древовидные) язвы являются патогномоничным (специфическим) признаком герпесвирусной инфекции, для их обнаружения используют окрашивание роговицы флюоресцеином (рисунок 3).

Рисунок 3. Окрашивание роговицы флюоресцеином

В большинстве случаев герпесвирусная инфекция осложняется вторичной микрофлорой, что может приводить к расплавлению роговицы, возникают глубокие иногда прободные язвы с пролапсом радужной оболочки, в дальнейшем может развиться панофтальмит, вторичная глаукома или субатрофия глазного яблока. Агрессивное течение герпесвирусной инфекции – основная причина потери глазного яблока у котят.

Помимо офтальмологических признаков наблюдают чихание, истечения из носа, кашель, повышение температуры тела.

Иммунная система кошек может бороться с вирусом герпеса с последующим самовыздоровлением, и клинические признаки постепенно исчезают через 2-3 недели. Снизить риск осложнений острой формы заболеваний (спайки конъюнктивы, расплавление и перфорация роговицы) можно при адекватной и своевременной терапии.